风水的病机为(防己黄芪汤证的病机为)

水气病脉证并治第十四 原文

水气病脉证并治第十四

论七首 脉证五条 方八首

师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多诞，此为黄汗。

寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠*上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。

少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜清，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛，医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防已黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

防已黄芪汤方

防己一两 黄芪一两一分 白术三分 甘草半两（炙）

右锉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，渴服，良久再服。

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

越婢汤方

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》）

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。

防已茯苓汤方

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。

赵婢加术汤方（方见上，于内加白术四两，又见脚气中）

甘草麻黄汤方

甘草二两 麻黄四两

右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

麻黄附子汤方

麻黄三两 甘草二两 附子一枚（炮）

右三昧，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

杏子汤方（未见．恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）

厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。

问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

黄芪芍桂苦酒汤方

黄芪五两 芍药三两 桂枝三两

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）。

黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身目闰 。目闰 即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

桂枝加黄芪汤方

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗；若不汗，更取。

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠*鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。

气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂姜草枣黄辛附子汤方

桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

枳术汤方

枳实七枚 白术二两

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

附方

《外台》防已黄芪汤 治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。

水气病脉证并治第十四 精讲一概述

《水气病》篇，是独立成篇的一个篇章，也是目前临床上中医方面，用以治疗常见病，也就是说，在治法上有它自己独特的特色，那么，《金匮•水气病》篇，它和《中医内科学》的水肿病的不同点，我先说一下，第一，从命名上说，《金匮》以病机命名，就是刚才反复强调，气化功能的问题，和肾与膀胱的作用相关，气不化水，造成水停以后，它要泛溢，泛溢到哪？有深、重、表、浅不同的病情，所以，我现在来说，什么样的病机？气不化水所致的，现在肯定从病机来分析。第二，脏腑辨证上，落实在肾与膀胱上。而《中医内科学》上，以症状命名，同样的一个疾病，认识上基本一致，而且，它有好多的重大理论问题，是源于张仲景的《金匮》，但是，它从症状命名，因此就叫做“水肿病”，我们说“水气病”就是“水肿病”，概念上应该，是以水肿为主要症状的，一类疾病，所以，这概念我就不用说了，以水肿症状为主症的一类疾病，就叫做“水气病”，显而易见，在病机要点上，水气病和痰饮病明显区别了，那个痰饮病，在水液代谢环流里面，强调脾运失司，现在要强调肾和膀胱的，气化功能失职，这就是大不一样了，从第七篇开始，引《素问•经脉别论》，一直复习到现在，还在说这个，我觉得，我今天已经把为什么是，“肾者，胃之关也”，这个关于肾之开、合，以及津液对上的作用，全讲明白了，所以，凡是涉及到这个问题时，不再重复。

我再说一下本篇的特色，我们说《金匮•虚劳》篇，和《中医内科学》的虚劳病，有很明显的区别，现在《金匮•水气病》篇，和《中医内科学》的水肿病的论述也是明显的区别，涉及的内容，就是从深度和广度上，比《中医内科学》要大，现在首先说，一个是，它是以病的表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，这是一个特色。在辨治思想上，或者是治略思想上，以病之表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲，所以，这个治疗原则不是说了吗？“腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。再者，四水的分证，风水、皮水、石水、正水，还涉及到了黄汗，因此我想说，关于黄汗放在《水气病》篇中，也是它的第二个特色，对于黄汗怎么理解？咱们得具体的讲，这是一个。第三，就是对于有关妇人病，涉及到水肿的内容放在本篇论述，这就是血分病、水分病，和妇女的月经相关联的，一种水肿病，放在《水气病》篇里了。第四，论述了气分病的证治，既然把血分和水分拿进来了，它也论及了与水气病相关的证治。所以，这部分的内容，涉及到和肾与膀胱气化相关联的，内涵与外延的内容，全在本篇论述。

因此，它和《痰饮》篇一样，是一个大篇章，大篇章讲不了那么多原文，但是，主要内容我一定向大家介绍，共32个条文，加［附方］──防己黄芪汤，它（《金匮》）这几个独立篇章，都写得很有层次，所以，不要打乱它本来的结构，六版《金匮讲义》，它首先讲成因，把好多条文，比较不容易理解的东西，拿到前面来，我觉得，对本科教学不是很有利的。现在，咱们就和《痰饮病》篇一样的要求，就是基本脉证的主证、主方，再加治疗原则，是本科要求的主要内容，相关的内容作为一般学习，比方，我提到的，妇人病水，血分、水分，属二类条文，熟悉，黄汗，和气分病，按三类条文对待，一类条文就是四水的脉证，主要代表方剂，加上治疗原则。

现在，首先看第1条原文：

“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”（一类）

“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。”实际上，水气病有四水之分，“黄汗”，之后我们再讲。“风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”，这是风水代表的主症，它提到了“其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风”。

所以重点，我们放在四水，有风水、皮水、正水、石水，第1条，论述的是水气病的分类，按照它原文的意思，除了四水以外，包括黄汗共五种，我们重点放在四水上，必须掌握，然后，它的主要脉证，如我们讲痰饮病分有四饮，四饮的主要脉证，必须要掌握。风水的命名，顾名思义，这种水气病，它的发病和变化具有风邪的特点，首先，我们来看风水脉证，既有风邪特点，在发病的病因上，与风邪有关。第二，从病情，或者说病证特点上看，具备风性善行而数变的特点，它是这样的一个病因，风邪所致，因此，具备风邪的特点，善行而数变，起病急骤，变化迅速，而且，在治法上，也应该求急、求快，不然的话，它容易发生变化，那么，风邪得兼有水邪互结，才称其为“风水”。我们学《中医内科学》讲，是分阴水和阳水之别，风水是属于什么呢？和皮水相对来说，属于阳水之中的阳中之阳，皮水为阳水里面的阳中之阴，因此，脏腑辨证，应当是属于在皮毛的，与肺相关，肺合皮毛。咱们再来看它的临床特点，第一，它提到了风水“其脉自浮”，说得了风水病的病人，脉象应当见浮脉，而且肯定是浮脉，这个浮脉也等于，标志着病在皮毛的问题，浮，病在表，实际作为水气病，发起来以后，就和我讲的溢饮是一样的，在体表有水的话，脉道实际上是受到影响的，但是，它为什么要强调这个“浮”字呢？就是要体现“在表”的问题，是一个急发的情况，伴有“恶风、骨节疼痛”，这三个症联合起来说，就是初见表证。骨节疼痛，应该说是风邪和水邪搏结，结果阻遏阳气，不通则痛，这里一定是这样，水湿搏结的关系，搏结在肌肤，还是关节，它都表现为“不通则痛”，严格来说，是骨节疼痛，包括肌肤也是，应该除了疼痛以外，也有湿邪、水邪的那种，使你有沉重感，应该有这种感觉，才是风水的特征，这里面，他全是用风水的“水”字，作了省文，不能说风水只见表证，应当说，风邪和水邪互结，风邪和水邪搏结于，肌肉、关节之间，它出现的一种疼痛，或者是沉重感的表现，表证是必见的，这是三个症，（1）是其脉自浮，（2）恶风，恶风的原因是风邪所致，（3）是骨节疼痛，是风和水搏结的原因所致。

第二，我们来看皮水，首先，“其脉亦浮”，也应当见浮脉，还是来说它是水在表的，同样是见表证，同时，它又见，“外证跗肿，按之没指”，看来张仲景，在临床检查方法上是真高明，咱们要是说看浮肿，你得首先用指压法按压，到底肿没肿，有没有凹陷性的表现，现在，按上去，肌肤（察肿胀）的一种按压办法，诊断的办法，这也是属于“望、闻、问、切”，切肌肤，按下去，凹陷，“没指”，凹陷性水肿表现。西医检查和咱们一样，在手法上，“外证跗肿”的“跗”字，请大家注意，写的是不是提足旁呢？它（原文）写的是月肉旁，这两个字（胕、跗）是有区别的，月肉旁的“胕”，指肌肤按之没指，所以，是浮肿之义，皮水病在肌肤，比脏腑辨证在肺的风水要深一步，脾主四肢、肌肉，因此，皮水的脏腑辨证，首先是责之于脾，然后，它还偏于表，属阳中之阴，所以，作为皮水的脏腑辨证，一定落实在脾和肺上，皮水的命名仍然是和水邪相关的，但与风邪的关系不是那么大，而是表现为外感湿邪与水邪的搏结，称之为“皮水”，外感湿邪与水邪，搏结在肌肉、关节之间，所以，以脾主四肢、肌肉，为脏腑辨证的要点，表现为与脾、肺相关。因此，“胕肿”月内旁，“按之没指”，是浮肿之义，如果我改成提足旁的这个“跗”，是以下肢肿甚为特点，提足旁的“跗肿”标志两个含义，（1）以下肢足踝肿甚，（2）或者说以下肢先肿，这在临床都是可见的，皮水的特点，“外证胕肿”，这个月肉旁的“胕肿”，和我们现在写的三点水的“浮肿”，音、义完全相同。那么，我现在要改成，提足旁的“跗肿”，也是来说浮肿，但是，在部位上，突出以下肢先肿，或者以下肢肿甚为特征，它又说“不恶风，其腹如鼓”，“不恶风”，风水一定恶风，这个不恶风，因为和风邪没有关系，是和湿邪相关的，现在要说“其腹如鼓”，原文写的，作为急发的一种阳水范围里面的，风水和皮水，不至于造成腹水象鼓一样，这里应该［校勘］，应该是“如故”而不是“如鼓”。我们书上就作了这个“胕肿”的，“胕”的［校勘］，介绍了这个“胕”与“肤”通，“胕肿”指皮肤浮肿，《素问•水热穴论》，“上下溢于皮肤，故曰胕肿，胕肿者，聚水而生病也”，现在，我给大家建议，跗肿是皮水临床特征之一，现在，作为风水也好，皮水也好，应该是腹部的不水肿，它应当是“如故”，当它发展到石水、正水的时候，腹部才会出现腹满，包括伴不伴有喘？最典型的，我们看临床小儿肾病综合征的浮肿，腹部要膨起来，包括急性期，如果治疗的不当，或者用激素用的特别多，小孩激素综合征出来了，胖胖的，小肚子挺起来了，那也不是因为腹水鼓起来的，只能说明他肾功受到影响，是激素给他造成的副作用。

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