八字缝合(八根针缝合线)

立案分析

该病例的特点和难点：

该患者存在的问题：痛风病史6年余，左肾体积缩小，初诊时治疗前肌酐123umol/L，分肾功能检查：左肾21ml/min，右肾47ml/min，右肾肿瘤位置深在，突入肾盂，RENAL评分11分，保肾难度较大。

诊疗经验和手术技巧：采用术前阿昔替尼治疗成功缩小右肾肿瘤，影像学评估瘤体最大径缩小达44%。术前停药4天即可手术。考虑到靶向药物治疗后局部组织粘连界限不清，采用开放手术方式，由于肿瘤位置深在，肾脏表面不可见其轮廓，采用术中B超定位肾脏表面投影标记，切除肿瘤时采用组织剪沿肿瘤包膜外锐性切除，切除与肿瘤粘连的肾盂组织。肾脏创面采用4-0可吸收线八字缝合破裂血管，4-0可吸收线连续缝合肾盂破口。1号倒刺缝线间断+连续缝合右肾实质创面。手术的难度之一在于如何准确定位右肾肿瘤并实施精确的切除，其二在于如何完善地修复右肾集合系统和血管创面，避免术后创面出血和血尿等并发症的发生。

诊疗中存在的困惑和疑惑：

术前阿昔替尼治疗是否可以改变手术治疗的方式，使原本需要接受根治性肾切除治疗的患者获得保留肾单位手术的机会，目前尚缺乏随机对照研究结果依据。但根据已有的II期临床结果数据，几乎所有接受术前阿昔替尼治疗的患者的肾脏肿瘤均可出现不同程度的缩小，但术前用药的疗程和术前停药的时机仍未明确。术前用几个月阿昔替尼最为合适（达到最大程度地缩瘤效果）？术前需要停阿昔替尼几天才能接受手术治疗（不会影响到术中术后的出血和切口的延迟愈合）？术中发现肿瘤周围的肾实质组织在阿昔替尼治疗后变得僵硬致密，肿瘤边界较难确定，只有肿瘤假包膜是一个较好的分离层面，但这样是否能做到肿瘤的完整彻底切除仍需要进一步临床研究证实。

探长语录

分子靶向药物的出现已经改变了传统的肾癌治疗模式，以靶向药物为基础的肾癌术前新辅助治疗开始受到人们的关注，越来越多的局部进展性肾癌患者获得了根治性手术的机会，也使更多的患者获得了保留肾单位手术的机会。本文对一例T1b期肾细胞癌病例在术前接受了2个月的阿昔替尼治疗，肿瘤直径由5.9cm缩小为3.3cm，后成功实施了保留肾单位的肾脏部分切除手术。回顾文献我们可以看到，近年来有越来越多的中心开展了这方面的研究工作，从报道的数据看索拉菲尼、舒尼替尼、培唑帕尼及阿昔替尼均有应用，肿瘤直径平均缩小10-30%，有36-83%的瘤体通过靶向治疗缩小，因此认为局限性肾细胞癌患者可以通过术前靶向治疗获得瘤体的缩小，有助于降低手续根治性肾切除或者肾脏部分切除手术的难度。当然，这些结论还需要更多的前瞻性大样本临床研究对证实。目前关于新辅助靶向治疗的临床研究包括了几乎所有临床常用的靶向药物，但主要仍以TKI类药物为主。从临床实践出发，客观缓解率更高、缩瘤效果更理想、半衰期更短的靶向药物更适合术前应用。而在围手术期安全性方面，文献报道靶向药物主要引起局部的纤维化及缺血表现，并可以使肾肿瘤假包膜增厚，从术中表现看，尽管似乎增加一些局部的粘连，但并未对手术难度造成更多的影响，也未增加出血的风险。文献报道的主要并发症仍然是延迟切口愈合等，合理的术前停药时间和术后用药时间是保证安全性的关键。目前关于肾癌术前新辅助靶向治疗的研究多是些小样本或回顾性研究，其证据等级有限，还有一些研究结果对于术前新辅助治疗的效果持否定态度。因此，新辅助治疗的疗效与安全性还存在争议，尤其在局限型肾癌患者，如何选择适宜的药物和适宜的人群、如何优化新辅助治疗的流程都需要进一步的大样本前瞻性研究对评价。当前，以PD-1和PDL-1为代表的新一代免疫治疗药物的不断出现，也为新辅助治疗带来了新的选择与希望。

侦查员风采

探长风采

施国海教授

复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副教授

副主任医师

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